Fertilização in vitro (FIV)

Considerada a principal técnica de reprodução assistida, a FIV (fertilização in vitro) foi desenvolvida para solucionar problemas de fertilidade feminina provocados por obstruções tubárias.

Porém, com os avanços da medicina moderna, a FIV também evoluiu e, atualmente, é indicada para o tratamento de infertilidade provocada por diversos fatores, incluindo masculinos mais graves, a partir da introdução da injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI), que ocorreu na década de 1990.

Nos últimos anos, técnicas complementares foram sendo incorporadas ao tratamento, possibilitando a solução de problemas que podem comprometer o desenvolvimento gestacional. No entanto, nem todas as técnicas têm o resultado prometido e mais estudos são necessários. É importante individualizar o tratamento e basear a conduta no que está bem estabelecido na literatura médica.

Com a ampliação das regras nacionais publicadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), órgão que regulamenta a reprodução assistida no país, pessoas solteiras (mesmo que potencialmente férteis) e casais homoafetivos também passaram a poder recorrer ao procedimento.

Este texto explica o funcionamento da FIV, destacado os casos em que o tratamento é indicado e as principais técnicas complementares.

Saiba como o tratamento por FIV é realizado

Para identificar o que causou o problema de fertilidade, antes de iniciar o tratamento, homens e mulheres podem ser avaliados por diferentes exames. Alguns são obrigatórios no início, outros só são solicitados caso a técnica não obtenha sucesso:

Reserva ovariana: é o teste realizado para avaliar a fertilidade feminina. Ele possibilita determinar a quantidade e potencial qualidade dos óvulos;

Espermograma: o teste avalia a fertilidade masculina, analisando critérios como quantidade, morfologia e motilidade dos espermatozoides;

Fragmentação do DNA espermático: trata-se de um teste complementar, que pode ajudar ao raciocínio clínico e nortear a conduta em alguns casos. Ainda precisa de estudos que comprovem a sua real correlação com infertilidade e melhor definição sobre quando ele poderia realmente auxiliar o tratamento.

Exames de sangue: podem indicar a presença de bactérias responsáveis por infecções que provocam falhas na implantação do embrião e abortamentos recorrentes (essas infecções abrangem as ISTs);

Testes hormonais: analisam os níveis dos hormônios envolvidos no processo reprodutivo. Alterações hormonais comprometem o desenvolvimento e maturação dos folículos, assim como podem comprometer a produção de espermatozoides.

Exames de imagem: são realizados para avaliar a saúde do sistema reprodutor e indicam a presença de condições que podem alterar a fertilidade. Nas mulheres possibilitam a detecção de endometriose, miomas uterinos, pólipos endometriais, cistos e aderências, por exemplo, que podem resultar em obstruções nas tubas uterinas e alterações no útero, ou de tumores. Nos homes, detectam distúrbios dos ductos que armazenam e transportam o espermatozoide, danos testiculares e tumores.

Existem muitos exames de imagem que podem ser feitos. Entre outros:

• Ultrassonografia transvaginal com preparo;
• Ultrassonografia para contagem de folículos antrais;
• Histerossalpingografia;
• Ressonância magnética.

O rastreio para doenças genéticas e anormalidade cromossômicas deve também ser realizado em ambos os casos se houver suspeita de infertilidade por fatores genéticos, histórico pessoal ou familiar.

Os resultados diagnósticos contribuem para orientação do tratamento, realizado em cinco etapas principais, que devem ser cumpridas: estimulação ovariana, punção folicular e coleta dos espermatozoides, fecundação, cultivo embrionário e transferência dos embriões.

Veja como são realizadas as etapas, o passo a passo, da FIV:

1. Estimulação ovariana e indução da ovulação

A estimulação ovariana é realizada com medicamentos hormonais. Eles são administrados já no início do ciclo menstrual. O objetivo é estimular o desenvolvimento de um número maior de folículos para que uma quantidade maior de óvulos esteja disponível para a fecundação. Na maior parte das vezes quando se resgata cerca de 8 óvulos, garantem-se boas taxas de sucesso.

Esse estímulo leva em média 10 dias. Ao longo desse período serão feitas cerca de 4 ultrassonografias para acompanhar o desenvolvimento e maturação dos óvulos. Ao atingirem o tamanho e características ideais, é promovida a maturação final da ovulação também por medicamentos hormonais. Após 35 horas da última medicação, é realizada a coleta por punção, quando os óvulos já estão maduros.

2. Punção folicular e coleta dos espermatozoides

A aspiração folicular (punção) é então realizada. Trata-se de um pequeno procedimento cirúrgico em que a paciente está anestesiada para realização da coleta. No laboratório, os óvulos que estão nos folículos são preparados para a fecundação.

Simultaneamente, o sêmen é coletado por masturbação em recipiente adequados, próprios para evitar contaminação das amostras, que são submetidas à capacitação, técnica que possibilita a seleção dos gametas masculinos com melhor morfologia e motilidade.

3. Fecundação

Os melhores gametas (óvulos e espermatozoides) são fecundados em laboratório. Há dois métodos: FIV clássica e FIV com ICSI.

Na FIV clássica, ambos os gametas são colocados em uma placa de cultura (chamada placa de Petri) para fecundar: o espermatozoide empurra a camada externa do óvulo e penetra o citoplasma, ocorrendo a fecundação. São necessários milhares de gametas masculinos para cada óvulo, portanto se torna inviável a utilização da técnica quando o homem tem fator grave de infertilidade. Por muito tempo não foi possível oferecer a esses homens a possibilidade de ter filhos, até a proposta da ICSI.

Na FIV com ICSI, cada espermatozoide é avaliado por microscópio e injetado diretamente no citoplasma do óvulo com uma agulha extremamente fina. O instrumento que permite a realização dessa técnica é chamado de micromanipulador de gametas. Dessa forma, as chances de fecundação são maiores, por isso tem sido o principal método indicado.

4. Cultivo embrionário

Os embriões são cultivados em laboratório por alguns dias, dependendo da estratégia de transferência. O que determina isso geralmente é a qualidade e a quantidade dos embriões, assim como o controle do processo do laboratório. São diversas condições que interferem no desenvolvimento do embrião em laboratório.

De qualquer forma, o cultivo embrionário é feito por 3 a 5 dias.

5. Transferência dos embriões

Dependendo da idade da mulher, até 4 embriões podem ser transferidos. Estas são as regras determinadas pelo CFM:

• Mulheres até 35 anos: até 2 embriões;
• Mulheres entre 36 e 39 anos: até 3 embriões;
• Mulheres com 40 anos ou mais: até 4 embriões.

Devido ao fato de ser transferido mais que um embrião, existe chance de gestação múltipla, por isso a medicina caminha para desenvolver técnicas que permitam a transferência de apenas um embrião com boas taxas de sucesso.

A transferência pode ser feita em dois estágios de desenvolvimento: D3, também chamado de clivagem, e D5 ou blastocisto.

Em blastocisto, existe uma adequação fisiológica maior entre embriões e endométrio, uma vez que é em estágio de blastocisto que a implantação natural acontece.

Indicações da FIV

A FIV é indicada para praticamente todos os casos de infertilidade, mas principalmente para:

• Mulheres acima de 35 anos;
• Mulheres com obstruções nas tubas uterinas;
• Infertilidade masculina por fatores graves;
• Infertilidade sem causa aparente (ISCA) ou quando não há resposta a outros tratamentos de menor complexidade, como a relação sexual programada (RSP) e a inseminação intrauterina (IIU).

Conheça as principais técnicas complementares à FIV e saiba como elas funcionam

As principais técnicas complementares da FIV são:

Preparo seminal: procedimento importante para selecionar os espermatozoides com melhor motilidade e morfologia. Existem técnicas diferentes de preparo. As mais utilizadas são a lavagem simples, migração ascendente (swin-up) e gradiente descontínuo de densidade.

Congelamento de gametas e embriões: importante para a preservação da fertilidade de pacientes com câncer (preservação oncológica). Com a evolução dos métodos de congelamento, que atualmente causam danos inexpressivos às células criopreservadas e proporcionam altas taxas de sobrevida, tornou-se ainda opção para pessoas que pretendem adiar os planos de gravidez (preservação social).

Em casos raros, utiliza-se a técnica de freeze-all, especialmente quando o endométrio da paciente está com parâmetros muito abaixo do normal, o que pode prejudicar a implantação do embrião. Nesses casos, a transferência é realizada em ciclo posterior, minimizando os efeitos provocados pelos medicamentos hormonais na receptividade endometrial.

Teste ERA: o teste ERA é uma técnica que utiliza a tecnologia NGS (next generation sequencing ou sequenciamento de nova geração) para analisar os genes relacionados ao ciclo endometrial. O teste permite determinar o momento de maior receptividade para a transferência do embrião, aumentando, assim, as chances de implantação. É uma técnica ainda que requer estudos para ser bem estabelecida.

Teste genético pré-implantacional (PGT): o PGT também é uma ferramenta que utiliza a tecnologia NGS para analisar o sequenciamento de milhares de fragmentos de DNA a partir das células do embrião, detectando diferentes doenças genéticas e anormalidades cromossômicas, como a trissomia do 21 (síndrome de Down), mais associada à idade avançada da mulher.

Além disso, é a única forma de evitar a transmissão de distúrbios genéticos para os filhos. Pode ser realizado por qualquer pessoa com histórico pessoal ou familiar de doenças genéticas ou anormalidades cromossômicas, independentemente de serem ou não inférteis, desde que optem por fazer a FIV.

Hatching assistido (eclosão assistida): o óvulo é envolto por uma membrana chamada zona pelúcida, que continua a proteger o embrião após a fecundação durante seu caminho das tubas até o útero, onde ele se implanta para começar a gestação. Para que ele se fixe na camada interna do útero, o endométrio, a zona pelúcida deve se romper. No entanto, em casos raríssimos, isso não acontece, sendo necessário realizar a eclosão assistida. Trata-se de outra técnica que ainda requer mais estudos para comprovar sua eficácia.

Doação de gametas e embriões: possibilita a gravidez de pessoas inférteis que não podem realizar o tratamento com gametas próprios e de casais homoafetivos.

Útero de substituição: as regras do CFM permitem a cessão do útero por mulheres de até 4º grau de parentesco de um dos membros do casal: primeiro grau – mãe/filha; segundo grau –avó/irmã; terceiro grau – tia/sobrinha; quarto grau – prima. Nessa técnica, uma mulher cede o útero para que outro casal, impossibilitado de realizar a gestação, possa ter o filho. Isso inclui casais homoafetivos masculinos.