Em algum momento da vida, a maioria das mulheres deseja realizar o sonho ter filhos. Muitas vezes, entretanto, alterações no funcionamento do sistema reprodutor feminino impedem a fecundação ou dificultam o desenvolvimento da gravidez, causando infertilidade.
Para ser diagnosticada como infértil, é necessário antes ter feito tentativas por pelo menos um ano. O período é indicado principalmente para mulheres com até 35 anos, que ainda possuem boa reserva ovariana, uma vez que as chances de gravidez são em torno de 20% a cada ciclo menstrual durante a fase mais fértil.
Acima dos 35 anos, quando já há diminuição da reserva ovariana, o intervalo para tentativas indicado é menor: cerca de seis meses.
Se durante esse período não houver sucesso na gravidez ou se mais de dois abortamentos consecutivos ocorrerem, as chances de infertilidade se tornam bastante expressivas. Nesse caso, é fundamental procurar auxílio médico para identificar o que está provocando o problema.
Este texto aborda a infertilidade feminina, destacando as principais causas, sintomas que podem auxiliar na identificação do problema, diagnósticos e tratamentos.
Embora a infertilidade feminina possa ser provocada por diferentes condições, a disfunção na ovulação é considerada a causa mais comum.
Quando há distúrbios de ovulação, os ciclos podem ser anovulatórios, ou seja, sem ovulação, ou pode haver alternância entre ciclos ovulatórios e anovulatórios. Geralmente o problema é causado por alterações hormonais, que podem resultar de condições como a síndrome dos ovários policísticos (SOP), de distúrbios da tireoide, aumento do hormônio prolactina, além de disfunções do corpo-lúteo. Alterações hormonais comprometem ainda a receptividade endometrial, causando falhas de implantação e abortos espontâneos.
Os distúrbios de ovulação, por outro lado, também podem ser provocados pela falência ovariana precoce (FOP), doença que cessa a produção de óvulos e diminui a de estrogênio em mulheres com menos de 40 anos.
Outra alteração da ovulação pode ocorrer pelo aumento da prolactina (hiperprolactinemia). Prolactina é o hormônio proteico que estimula, no final da gravidez e no período pós-parto, a produção de leite pelas glândulas mamárias. Se houver o aumento dele em outros momentos da vida da mulher, tende a alterar os níveis de estrogênio, causando infertilidade.
A diminuição da reserva ovariana também é comum ao avanço da idade. Acima dos 35 anos, a quantidade e qualidade dos gametas femininos naturalmente reduzem.
Danos nas tubas uterinas ou bloqueios são considerados a segunda causa mais frequente de infertilidade feminina. Eles normalmente inibem a fecundação e surgem como consequência do tecido ectópico característico da endometriose ou de aderências causadas por inflamações, entre elas a doença inflamatória pélvica (DIP), um dos efeitos de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), como as causadas por clamídia e gonorreia.
Ao mesmo tempo, a fecundação pode não ocorrer se o muco cervical estiver alterado, pois ele contribui para que o espermatozoide chegue mais facilmente à tuba uterina durante o período fértil.
Endometriose, miomas uterinos e pólipos endometriais tendem a causar bloqueios nas tubas uterinas, assim como alterações no útero. Anormalidades uterinas podem ainda ser congênitas e dificultam a sustentação da gravidez.
Para que a gravidez seja bem-sucedida, o embrião também deve ser saudável. Erros de divisão celular, alterações cromossômicas ou distúrbios genéticos herdados de um dos pais comprometem a saúde do embrião, resultando, consequentemente, em falhas na implantação e abortamentos recorrentes.
A trombofilia, condição em que há formação anormal de coágulos sanguíneos em vasos ou artérias, tem sido apontada como um possível fator de infertilidade feminina, causando falhas reprodutivas, como o insucesso na implantação de embriões e abortamentos recorrentes.
Algumas doenças autoimunes, como lúpus, tireoidite de Hashimoto ou artrite reumática, também podem afetar a fertilidade feminina.
Outros fatores oferecem riscos, entre eles hábitos, como tabagismo, alcoolismo e uso excessivo de substâncias nocivas, uso de hormônios para finalidade estética, variações de peso, falta ou excesso de exercícios físicos e histórico de ISTs.
Além da dificuldade de engravidar e de abortamentos espontâneos recorrentes, sintomas, como irregularidades menstruais e os relacionados a alterações hormonais, são as principais manifestações que indicam a possibilidade de infertilidade. Eles são comuns à maioria das condições que causam alterações no funcionamento do sistema reprodutor feminino e incluem:
A manifestação de qualquer sintoma, isoladamente ou em associação, indica a necessidade de procurar auxílio médico. Embora a infertilidade feminina tenha tratamento na maioria dos casos, o diagnóstico precoce aumenta as chances de sucesso.
Diferentes exames laboratoriais e de imagem são realizados para diagnosticar a infertilidade feminina e identificar o que causou o problema. Veja os mais frequentemente solicitados:
Teste de reserva ovariana: é realizado com o propósito de avaliar a quantidade dos óvulos produzidos, indicando, por exemplo, se há uma proximidade da menopausa.
Testes hormonais: testes hormonais possibilitam determinar os níveis dos hormônios que controlam o processo reprodutivo, demonstrando se as fases do ciclo de ovulação estão ocorrendo de uma maneira adequada e equilibrada.
Exames sorológicos: exames sorológicos são realizados quando há suspeita de infertilidade causada por ISTs, como clamídia e gonorreia. Eles permitem a identificação do patógeno e são importantes para a definição do tratamento mais adequado para cada tipo de bactéria.
Rastreio genético: mulheres que têm histórico familiar de doenças genéticas obrigatoriamente devem fazer o rastreio para confirmar a possibilidade de transmissão para o feto.
Investigação de trombofilia: é indicada principalmente para mulheres com histórico de trombose venosa profunda, histórico familiar, com abortamentos recorrentes, morte fetal ou portadoras de doenças autoimunes.
Exames de imagem são realizados com o objetivo de detectar determinadas patologias, como endometriose, miomas uterinos, pólipos endometriais, cistos ou neoplasias:
Ultrassonografia transvaginal: geralmente é o primeiro exame de imagem realizado e possibilita a visualização dos ovários e útero.
Ressonância magnética: exame complementar ao ultrassom. Muito importante para mapeamento de miomas e para pesquisa de endometriose. Possibilita uma visão panorâmica dos órgãos reprodutores.
Histerossalpingografia: é o principal exame para avaliar se as tubas estão abertas, se estão dilatadas ou ainda se estão grudadas a outras estruturas.
Histeroscopia: a vídeo-histeroscopia é indicada quando há necessidade de maior exploração da cavidade uterina. É realizada com a utilização de um histeroscópio com câmera acoplada, que proporciona a transmissão do procedimento em tempo real para um monitor e uma avaliação ainda mais acurada da cavidade uterina (local onde irá ocorrer a implantação do embrião).
Se nenhuma causa for identificada, a infertilidade é diagnosticada como sem causa aparente (ISCA). O tratamento a ser indicado é baseado nos resultados dos exames.
O tratamento é indicado de acordo com a causa que provocou o problema de infertilidade. Pode ser farmacológico, cirúrgico ou com a utilização de técnicas de reprodução assistida (TRA):
Infecções bacterianas podem ser tratadas por antibióticos, orais ou injetáveis, em ciclos curtos ou longos, indicados de acordo com a bactéria que causou o problema. Se forem provocadas por infecções sexualmente transmissíveis (IST), indica-se que o parceiro seja examinado também.
O tratamento cirúrgico é indicado para remoção do tecido endometrial ectópico, aderências, cicatrizes, miomas uterinos e pólipos endometriais. Atualmente, duas técnicas são mais utilizadas: a videolaparoscopia cirúrgica e a vídeo-histeroscopia cirúrgica.
Quando não há sucesso nesses tratamentos ou se a infertilidade for provocada por disfunção na ovulação, o tratamento pelas técnicas de reprodução assistida passa a ser a principal indicação. A técnica mais adequada também é definida com base nos resultados dos exames realizados.
As três técnicas de reprodução assistida são:
As de baixa complexidade (RSP e IIU) são indicadas preferencialmente para mulheres de até 35 anos porque é importante ter uma boa reserva ovariana, assim boa qualidade oocitária.
Na RSP, as tubas uterinas devem estar saudáveis e os espermatozoides dentro dos parâmetros de normalidade.
A IIU também requer que as tubas uterinas estejam saudáveis, mas pode ser indicada se houver pequenas alterações na motilidade e morfologia dos gametas masculinos e anormalidades no muco cervical. A técnica possibilita a seleção dos espermatozoides de melhor qualidade pela preparação seminal, que são transferidos para o útero durante o período fértil.
Se a gravidez não for bem-sucedida com a utilização das técnicas de baixa complexidade, se a mulher tiver mais de 35 anos, danos ou obstruções nas tubas uterinas, histórico de infecções pélvicas e endometriose em estágios mais graves, a indicação deve ser de FIV.
Na FIV, a fecundação ocorre em laboratório e existem dois métodos. A FIV clássica, em que os gametas femininos (óvulos) e masculinos (espermatozoides) são colocados em placas de cultivo para que fecundem naturalmente, atualmente é pouco indicada, uma vez que o outro método oferece taxas mais altas de sucesso.
A FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI) é feita com o auxílio de um instrumento chamado micromanipulador de gametas. Os gametas também são colocados em placas de cultivo, mas cada espermatozoide é capturado e diretamente injetado no citoplasma óvulo. Os embriões formados são transferidos para o útero.
A FIV reúne um conjunto de técnicas complementares que auxiliam na detecção e no tratamento de outros tipos de problemas, como o teste genético pré-implantacional, que possibilita o rastreio de doenças genéticas e alterações cromossômicas nas células embrionárias, selecionando, dessa forma, os embriões mais saudáveis que serão transferidos para o útero.
A FIV é a técnica mais realizada no mundo hoje devida às suas altas taxas de sucesso.
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