Mulheres com distúrbios de ovulação, considerada uma das principais causas de infertilidade feminina, podem recorrer à estimulação ovariana para aumentar as chances de gravidez. O procedimento é realizado no contexto das três técnicas de reprodução assistida: relação sexual programada (RSP) e inseminação artificial (IA), ambas de baixa complexidade, e FIV (fertilização in vitro), de alta complexidade.
A estimulação ovariana, como o nome indica, é um procedimento realizado com o propósito de estimular o desenvolvimento e amadurecimento de um ou mais folículos durante o ciclo menstrual, corrigindo erros ovulatórios ou aumentando a oferta de óvulos e dessa maneira melhorando as chances de gravidez. A indicação da técnica mais adequada para cada caso considera diferentes critérios, entre eles a idade da mulher.
Este texto tem o objetivo de mostrar como é feita a estimulação ovariana nos tratamentos de reprodução assistida, assim como destaca as técnicas indicadas para cada caso, as causas que provocam os problemas de ovulação e os possíveis riscos associados ao procedimento.
O ciclo menstrual natural é dividido em três fases: folicular, ovulatória e lútea. Na fase folicular, a cada ciclo ocorre o recrutamento de vários folículos. No entanto, apenas um amadurece para romper e ovular.
O desenvolvimento dos folículos é estimulado pelo FSH (hormônio folículo-estimulante), enquanto o LH (hormônio luteinizante) funciona como um gatilho para induzir a maturação final e o rompimento deles.
Outros hormônios, como o estradiol e os tireoidianos, também atuam no processo. Alterações nos níveis hormonais provocam irregularidades no ciclo menstrual. Os problemas de ovulação surgem como consequência dessas irregularidades, que levam ao desenvolvimento e amadurecimento inadequados do folículo ou à falha em liberar o óvulo, condição conhecida como anovulação.
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) e os distúrbios da tireoide, por exemplo, estão entre as condições que podem causar irregularidades menstruais.
A estimulação ovariana utiliza medicamentos hormonais para estimular o crescimento de um número maior de folículos. No entanto, cada técnica de reprodução assistida utiliza um protocolo diferente, o que determina a intensidade da estimulação.
O crescimento dos folículos ao longo da estimulação ovariana é monitorado por ultrassonografia em série. A cada dois ou três dias a paciente deve ir à clínica e realizar o exame, até que eles atinjam o tamanho ideal para o início da indução da ovulação. Nas técnicas de baixa complexidade, os folículos de fato se rompem e os óvulos seguem para as tubas uterinas, onde podem ser fecundados. Na FIV, é feita a indução, mas os folículos são coletados antes do rompimento, pois os óvulos devem ser coletados em laboratório diretamente dos folículos.
Assim, embora a estimulação ovariana seja a primeira etapa dos tratamentos de reprodução assistida, cada técnica utiliza um protocolo diferente. RSP e IA são considerados procedimentos de baixa complexidade, pois preveem a fecundação de forma natural, nas tubas uterinas.
Por isso, as técnicas de baixa complexidade são idealmente indicadas para mulheres com problemas de ovulação que tenham até 35 anos e as tubas uterinas estejam saudáveis. Nelas, os ciclos são minimamente estimulados para obter até três óvulos maduros.
Na RSP, os espermatozoides também devem estar dentro dos padrões de normalidade: o objetivo do tratamento é programar a relação sexual para o período mais fértil da mulher, o que aumenta as chances de fecundação, em especial, se houver uma formação de mais de um óvulo.
Já na inseminação artificial, eles são capacitados por técnicas de preparo seminal, portanto podem ter apenas pequenas alterações. A inseminação é realizada pouco antes do período ovulatório, pois os gametas masculinos podem sobreviver por até três dias no organismo feminino.
A FIV, por outro lado, é indicada para mulheres acima de 35 anos, com obstruções nas tubas uterinas e outros fatores de infertilidade, inclusive os mais graves. Como a fecundação ocorre em laboratório, a dosagem utilizada é mais alta, uma vez que o objetivo é obter mais óvulos maduros para serem fecundados.
Após a indução da ovulação, os folículos maduros são coletados por punção folicular e os óvulos são coletados. Os melhores são selecionados para serem fecundados.
O tratamento pode ser feito também quando há alterações graves nos gametas masculinos ou se eles não estiverem presentes no sêmen ejaculado (azoospermia). Nesse caso, podem ser recuperados do epidídimo ou dos testículos.
A fecundação pode ser realizada por FIV clássica ou por injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI). Na clássica, ambos os gametas são colocados em placas de cultivo e a fecundação ocorre de forma natural. O espermatozoide penetra no óvulo e tem início a fusão dos núcleos. Na ICSI, cada espermatozoide selecionado é injetado no interior de um óvulo diferente. Isso é feito com o auxílio de um equipamento denominado micromanipulador de gametas.
Os embriões formados são cultivados e transferidos ao útero da paciente para que possam se implantar no endométrio e dar início à gestação.
Os riscos da estimulação ovariana estão principalmente associados ao uso de medicamentos hormonais, que aumentam, por exemplo, a possibilidade de gestação gemelar, cujos riscos são maiores, demandando cuidados especiais.
Além disso, o aumento da produção hormonal pelos ovários, embora mais raramente, pode não cessar e provocar a síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO). Isso, no entanto, é raro atualmente.
Os riscos da estimulação ovariana são muito inferiores ao benefício que proporciona aos casais que buscam engravidar e têm diagnóstico de infertilidade. Trata-se de uma técnica essencial para viabilizar qualquer uma das três técnicas. O médico é o profissional capaz de utilizar a estimulação ovariana em favor do casal, para atingir objetivos que de outra forma seriam impossíveis.
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