Mesmo que os pólipos endometriais possam atingir uma taxa de incidência populacional de até 50%, essa formações tumorais benignas não estão entre as doenças – com potencial para provocar infertilidade feminina – mais conhecidas pelas mulheres.
Doenças como a SOP (síndrome dos ovários policísticos), adenomiose, endometriose e os miomas uterinos normalmente despertam mas receio nas mulheres que estão tentando engravidar do que os pólipos endometriais – ainda que essas formações celulares também ofereçam risco aos processos reprodutivos.
Contudo, o desconhecimento sobre a doença e seus efeitos sobre a função reprodutiva devem-se principalmente ao fato de a faixa etária típica, ainda que não exclusiva, para o aparecimento de pólipos endometriais é entre 50 e 70 anos, acometendo mais mulheres na perimenopausa do que mulheres em idade reprodutiva.
É comum também que os pólipos endometriais sejam confundidos com os miomas uterinos, já que ambos provocam a formação de tumores benignos na região uterina, porém trata-se de doenças completamente diferentes, tanto pela composição dos tecidos formados quanto por sua localização.
Em linhas gerais, podemos dizer que os miomas são formados por tecidos semelhante ao miométrio e manifestam-se em qualquer lugar do útero, enquanto os pólipos são compostos por tecido endometrial e surgem somente no próprio endométrio.
A forma de diagnóstico, e também o tratamento mais adequado para os pólipos endometriais, têm sido um consenso entre a comunidade médica, que majoritariamente opta pela retirada cirúrgica das massas celulares, mesmo quando a mulher tem indicação para reprodução assistida.
Este texto busca aprofundar como é feito o diagnóstico e o tratamento para os pólipos endometriais, considerando a infertilidade e a possibilidade de realizar a reprodução assistida.
Os pólipos endometriais são uma doença estrogênio dependente, em que a ação desse hormônio provoca o aparecimento e o crescimento de massa celulares, compostas por tecido endometrial ativo ou inativo, e que se manifestam a partir da lâmina basal do endométrio, localizado no interior da cavidade uterina.
A classificação dos tipos de pólipos endometriais pode ser feita pela presença ou ausência de resposta ao estímulo hormonal e está também relacionada à forma como os pólipos estão aderidos ao endométrio original.
Os pólipos ativos, normalmente são formados por células glandulares e respondem aos estímulos de estrogênio disparando um processo inflamatório local, enquanto os pólipos inativos apenas aumentam de tamanho em resposta a esse hormônio.
Quanto à forma como os pólipos estão fixados ao endométrio, podem ser classificados como sésseis, quando estão completamente aderidas, e pediculados quando ligados à lâmina basal por estruturas semelhantes a fios ou pedículos.
Podemos considerar que os pólipos endometriais são assintomáticos na maioria dos casos, já que é mais frequente na pós menopausa e neste grupo, as mulheres não manifestam sintomas em até 75% dos casos.
Contudo, quando sintomática e principalmente quando afeta mulheres em idade reprodutiva, o sangramento uterino anormal é o principal sintoma dos pólipos endometriais, ao lado da infertilidade.
Esta forma de sangramento pode se mostrar anormal porque provoca discreto aumento no fluxo ou no tempo de duração do período menstrual, mas principalmente pelo aparecimento de episódios de sangramento entre ciclos reprodutivos (fora do período típico da menstruação).
Nos casos em que os pólipos estão localizados nas proximidades do colo uterino, o sangramento também pode acontecer durante as relações sexuais, muitas vezes acompanhados de dor.
Contudo, estes sintomas também são compartilhados por outras doenças, fazendo com que o diagnóstico dos pólipos endometriais deva ser realizado de forma acurada e cuidadosa.
Um fato interessante é que, como os pólipos endometriais são considerados tumores benignos, muitas mulheres temem que o quadro evolua para formas mais graves de câncer de endométrio, porém os riscos de malignidade dessas formações celulares são bastante baixos, ainda que essa conversão não seja impossível.
Por ser majoritariamente assintomático, muitas vezes os quadros de pólipos endometriais só são descobertos pelas mulheres em suas consultas de rotina ginecologista, mostrando inclusive como é importante manter os cuidados sobre a saúde do sistema reprodutivo, mesmo após a menopausa.
O diagnóstico para os pólipos endometriais deve começar com os dados coletados na primeira consulta, que inclui uma longa conversa sobre o histórico de saúde da mulher, averiguando a existência de problemas uterinos prévios ou de outras alterações no sistema reprodutivo, que possam estar conectadas com diagnóstico final.
Apenas os casos muito graves, o exame clínico realizado nessa primeira consulta pode averiguar a presença de dor pélvica a palpação, porém na maior parte das vezes não é possível detectar os pólipos endometriais apenas com exame clínico.
Apesar de conhecidamente não fornecer dados suficientes para conclusão de um diagnóstico final sobre pólipos endometriais, a ultrassonografia pélvica transvaginal pode ser solicitada como exame inicial, para excluir a possibilidade de outras doenças com sintomatologia semelhante àquela encontrada nos pólipos.
O exame de imagem mais indicado para diagnóstico dos pólipos – principalmente por fornecer imagens em maior resolução que a ultrassonografia transvaginal – é a histerossonografia, que consiste em um ultrassom transvaginal com a utilização de um líquido, normalmente soro fisiológico, para dar contraste e destacar a lesão.
A principal função do contraste é interagir com as células do endométrio original e também distender o útero, permitindo a obtenção de imagens mais detalhadas sobre a integridade da camada de revestimento interno da cavidade uterina.
A histeroscopia ambulatorial também pode ser considerada um exame, ainda que seja um procedimento incluso na estratégia “see and treat”, pois permite algum nível de intervenção no quadro identificado simultaneamente ao fechamento do diagnóstico final – literalmente ver e tratar, e nessa estratégia diagnóstico e o tratamento são realizados pelo mesmo procedimento.
Atualmente a comunidade médica tem como consenso que a melhor abordagem para os pólipos endometriais é a retirada cirúrgica dessas formações celulares, e a escolha do melhor procedimento deve partir do número de tumores, suas dimensões e também a extensão de tecido ocupada por essas formações celulares.
Quando os pólipos são poucos, pequenos e bem localizados, podem ser removidos no próprio exame de histeroscopia ambulatorial que confirma o diagnóstico, como comentamos anteriormente.
Na maior parte dos casos moderados e severos, o procedimento mais indicado é a histeroscopia cirúrgica, bastante semelhante a sua modalidade ambulatorial.
Neste procedimento, um tubo com aproximadamente 10 mm de diâmetro é inserido por via transvaginal, chegando até o no colo do útero, acoplado a uma microcâmera e uma micro fonte de luz, permitindo a visualização da cavidade uterina e transmitindo as imagens para um monitor em tempo real.
Junto a este tubo estão também os instrumentos utilizados para a polipectomia, que retira um a um os pólipos endometriais, e também algumas outras formas de aderência aí localizadas.
Este material pode ser enviado para biópsia, um exame importante para determinar a probabilidade de malignização destes tumores benignos.
Como nível de intervenção nesse procedimento é maior do que em sua modalidade ambulatorial, deve ser realizada em ambiente hospitalar, com anestesia tipo sedação e repouso, embora não necessite de internação, além do tempo necessário para recuperação da anestesia.
A recuperação é relativamente rápida, e a mulher pode retornar suas atividades normais, evitando somente a realização de esforços.
O pós-operatório pode manifestar sintomas durante as três primeiras semanas, envolvendo incômodos pélvicos, cólica e pequenos sangramentos, sintomas que podem ser controlados com analgésicos e anti-inflamatórios.
A reprodução assistida, atualmente, oferece saídas para praticamente todos os casos de infertilidade feminina, contudo mesmo para realização de suas técnicas é necessário que a mulher passe pela polipectomia, para retirada dos pólipos endometriais.
Quando a extensão e o tamanho dos pólipos não é grande, e as intervenções no endométrio são relativamente menores e mais sutis, permitem a prática de técnicas menos complexas como a RSP (relação sexual programada) e a IA (inseminação artificial), observando atentamente, além dos processos ovulatórios, também o preparo endometrial – que pode ser monitorado por ultrassonografia transvaginal.
Entretanto, quando houver falha nas estratégias mais simples, ou quando outros fatores de infertilidade estiverem associados, a FIV (fertilização in vitro) é a técnica mais indicada, por sua alta complexidade e abrangência.
No caso específico dos pólipos, FIV é indicada por permitir um preparo endometrial mais acurado, associado à possibilidade de congelamento dos embriões sem que isso traga danos a estas células, o que permite a transferência embrionária somente no momento em que o endométrio está realmente pronto, diminuindo as chances de aborto de repetição.
É importante que o acompanhamento do preparo endometrial seja feito com atenção, evitando a ocorrência repetida de perdas gestacionais por problemas no processo de implantação embrionária, a fixação do embrião no útero após a transferência.
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