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Aborto de repetição

O aborto de repetição é um dos principais problemas de fertilidade feminina, sendo considerada por alguns autores como infertilidade, já que não há o término da gestação.

Apesar de o abortamento espontâneo ser comum em mulheres na idade reprodutiva, que muitas vezes nem percebem a gravidez, para ser considerado aborto de repetição devem ocorrer duas ou mais perdas de consecutivas, nesse caso, reconhecidas clinicamente.

É considerada gestação clínica aquela que é vista ao ultrassom, com a identificação do saco gestacional, ou em uma gestação já mais avançada através da identificação dos batimentos cardíacos do feto com a utilização do Sonar Doppler. Diferentes condições podem causar a interrupção na gestação, entre elas estão alterações nos níveis hormonais, distúrbios genéticos ou imunológicos.

Essa é uma condição frustrante em boa parte dos casos, já que em menos de 50% das vezes é possível definir o fator causal e poucas são as estratégias efetivas baseadas em evidências consistentes na ciência.

Este texto explica o aborto de repetição, destacando as causas que provocam o problema, os métodos diagnósticos e tratamentos indicados.

Quais são as causas de aborto de repetição?

Na maioria dos casos, o aborto de repetição é provocado por anormalidades cromossômicas nos óvulos, espermatozoides ou embriões, que podem ser genéticas ou adquiridas com o avanço da idade, quando a qualidade dos gametas diminui.

As anormalidades cromossômicas mais comuns são as numéricas, conhecidas como aneuploidias, em que há presença ou ausência de um ou mais cromossomos do que o normal. Além de estarem associadas a abortamentos, podem ainda ser transmitidas para o feto, resultando no desenvolvimento de condições como a síndrome de Down, conhecida como trissomia do 21 (presença de três cromossomos 21).

Por outro lado, alterações cromossômicas no feto, além de herdadas, podem resultar de erros na divisão celular. Em boa parte dos casos, entretanto, os embriões com anormalidades cromossômicas não conseguem se desenvolver e interrompem seu crescimento.

Outras causas também podem levar à perda recorrente de gravidez, como alterações nos níveis hormonais, inflamações, frequentemente provocada por infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), condições como diabetes e trombofilia, ou doenças imunológicas, entre elas o lúpus e a tireoidite de Hashimoto.

Outras causas podem ser anormalidades uterinas, congênitas ou provocadas por miomas uterinos, adenomiose e alterações anatômicas provocadas por cirurgias prévias. O risco é ainda maior para mulheres com mais de 35 anos, que tiveram mais do que dois abortamentos espontâneos.

Como os abortos de repetição são diagnosticados?

Para identificar a causa que provocou o aborto de repetição, diferentes exames são realizados.

Testes hormonais avaliam os níveis dos hormônios envolvidos no processo reprodutivo, e exames de sangue podem confirmar inflamações e as bactérias causadoras. Já os sorológicos são indicados quando há suspeita de a inflamação resultar de ISTs e o exame de cariótipo, se houver indícios de anormalidades cromossômicas herdadas.

Nos casos em que há histórico pessoal ou familiar de trombose, a investigação de trombofilia também poderá ser indicada.

Para analisar os órgãos reprodutores femininos e detectar condições que possam contribuir para a ocorrência de abortos de repetição, são realizados diferentes exames de imagem.

A ultrassonografia transvaginal possibilita a identificação de miomas uterinos, assim como permite confirmar clinicamente a perda de gravidez.

Já a histerossonografia, a histerossalpingografia, a ressonância magnética (RM) e a vídeo-histeroscopia proporcionam uma análise mais detalhada da cavidade uterina, e a identificação de diversos tipos de miomas, adenomiose, assim como as malformações uterinas.

A abordagem terapêutica mais adequada para cada caso é definida a partir dos resultados diagnósticos.

Quais são os tratamentos para aborto de repetição?

O tratamento para aborto de repetição pode ser farmacológico, cirúrgico ou realizado por FIV (fertilização in vitro), além do apoio psicológico de profissionais e familiares, que se mostra fundamental ao enfrentamento dessa condição.

Quando forem diagnosticadas ISTs, o tratamento específico, quando houver, é indicado, incluindo o tratamento do parceiro para se evitar nova contaminação.

Medicamentos hormonais podem ser prescritos para equilibrar os níveis dos hormônios reprodutivos ou para redução de miomas uterinos e pólipos endometriais. Para prevenir a formação de coágulos em mulheres com trombofilia, geralmente são administrados anticoagulantes durante a gestação e aspirina em baixas doses antes e durante o período gestacional.

Nos casos em que miomas, pólipos e aderências provocam anormalidades uterinas ou para correções de malformações congênitas do útero, a abordagem cirúrgica é indicada.

Mulheres que não conseguirem engravidar após o tratamento ou quando o aborto de repetição é causado por anormalidades cromossômicas, a principal indicação é o tratamento por FIV.

No contexto da FIV, podem ser indicados procedimentos complementares que podem evitar o processo de abortamento. O teste genético pré-implantacional possibilita analisar as células do embrião durante o cultivo embrionário em laboratório por NGS, sequenciamento de nova geração, permitindo a identificação de distúrbios genéticos e cromossômicos e a transferência para o útero apenas dos embriões livres de doenças.

No teste ERA, outro exame feito por NGS, os genes envolvidos no ciclo endometrial são analisados, possibilitando indicar o período mais favorável à receptividade endometrial. A receptividade endometrial é fundamental para que ocorra a implantação do embrião e pode ser alterada pelo desequilíbrio hormonal.

Determinados embriões têm dificuldades para romper a zona pelúcida devido a seu espessamento, resultando em falhas na implantação e abortos de repetição. O hatching assistido, outra técnica complementar à FIV, realiza aberturas na zona pelúcida por laser, facilitando o rompimento.

Com a incorporação das técnicas complementares e por possibilitar o acompanhamento criterioso de todo o procedimento até a obtenção da gravidez, a FIV é atualmente considerada a principal técnica de reprodução assistida, além de apresentar os percentuais mais expressivos de gravidez bem-sucedida por ciclo de realização.

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