A infertilidade feminina pode resultar de diferentes causas, sendo a endometriose considerada uma das principais. Para se ter uma ideia, a prevalência da doença em mulheres durante a idade reprodutiva é de aproximadamente 10%. Além disso, cerca de 30% das mulheres que sofrem com infertilidade têm endometriose e cerca de 50% ou mais das pacientes acometidas por esta patologia são inférteis.
A doença tem como característica a presença de um tecido semelhante ao endométrio fora do útero. O endométrio é a camada que reveste internamente o órgão e a cada mês é preparado para receber o embrião – nele ocorre a implantação, ou nidação. Quando a gravidez não ocorre descama originando a menstruação e um novo ciclo.
O tecido ectópico cresce em locais como os ovários, as tubas uterinas e os ligamentos que sustentam o útero, resultando em alterações na capacidade reprodutiva.
A endometriose pode interferir na fertilidade dos estágios iniciais aos mais avançados. No entanto, a infertilidade é consenso na literatura médica nos mais avançados, quando as lesões infiltram mais profundamente.
Para conhecer mais sobre a endometriose infiltrativa profunda, continue a leitura deste texto.
A endometriose é classificada em quatro estágios de desenvolvimento e morfologicamente em três subtipos, de acordo com critérios como o local de implantação, a quantidade e a profundidade de lesões, o comprometimento funcional de órgãos e o número de endometriomas.
Endometriose infiltrativa profunda é um dos subtipos morfológicos da doença, classificada geralmente no estágio IV, ou seja, no último e mais avançado desta patologia. Apresenta múltiplos implantes profundos, com aderências densas e firmes, que invadem diversos locais ao mesmo tempo, distorcendo toda a anatomia das estruturas pélvicas.
Os outros dois subtipos são endometriose peritoneal superficial, no qual as lesões são planas e rasas, localizadas no peritônio e, endometriose ovariana, caracterizada pela presença de endometriomas, um tipo de cisto preenchido por líquido achocolatado.
No início de desenvolvimento da endometriose, o tecido anormal produz prostaglandinas, citocinas pró-inflamatórias que afetam o desenvolvimento dos folículos, levando a problemas de ovulação ou, a qualidade dos óvulos.
Ao mesmo tempo, comprometem a receptividade do endométrio, fundamental para a implantação do embrião ser bem-sucedida, resultando, nesse caso, em falhas de implantação (nidação).
Os endometriomas, comuns ao estágios moderado e grave, também podem interferir no processo de ovulação e qualidade dos óvulos.
Quando a endometriose é infiltrativa profunda, a evolução do processo inflamatório pode levar à formação de aderências: nos ovários, inibem a liberação do óvulo e nas tubas uterina, a captação dele, ou seja, não há como a fecundação ocorrer.
Além disso, podem provocar distorção na anatomia pélvica, dificultando ou impedindo o desenvolvimento e sustentação da gravidez.
Por outro lado, grande parte das mulheres com endometriose infiltrativa profunda tendem a apresentar mais de um tipo de lesão, assim, elas podem ter lesões superficiais, profundas e endometriomas.
Da mesma forma que a endometriose infiltrativa profunda afeta a capacidade reprodutiva das mulheres portadoras, a evolução do processo inflamatório resulta, ainda, em diversos sintomas.
Os principais deles são a dismenorreia grave (cólica antes e durante a menstruação) e a dispareunia de profundidade (dores profundas durante o ato sexual).
Já quando invade a bexiga manifesta sintomas como a vontade frequente e urgente de urinar, a dificuldade e a dor para urinar, assim como a presença de sangue na urina. Se invadir o intestino, poderá levar à dor ou dificuldade em evacuar, dor anal e sangramento nas fezes. Em geral, tais sintomas ocorrem principalmente no período menstrual.
A manifestação dos sintomas com frequência e em maior intensidade compromete a qualidade de vida das mulheres com endometriose, levando a diversos problemas, como dificuldades nas relações afetivas, pessoais e profissionais, levando ao afastamento social e ao desenvolvimento de transtornos emocionais.
Eles também alertam para a necessidade de procurar auxílio médico quando manifestam por mais de dois meses consecutivos. Mesmo sendo uma doença crônica e complexa, os sintomas podem ser controlados e as chances de engravidar melhoradas após o tratamento, principalmente quando é diagnosticada precocemente.
Vários exames de imagem podem ser realizados para determinar a localização, quantidade e profundidade do tecido ectópico e o comprometimento dos órgãos. Inicialmente geralmente são solicitados a ultrassonografia com preparo intestinal e a ressonância magnética (RM), que possibilitam a detecção dos implantes em locais como ovários e tubas uterinas, por exemplo.
No entanto, a visualização direta é o padrão-ouro, geralmente realizada por videolaparoscopia, uma técnica minimamente invasiva realizada com o auxílio de um laparoscópio, um aparelho longo e delgado com uma câmera acoplada que possibilita a transmissão da imagem em tempo real.
Mesmo sendo ainda considerado o padrão-ouro para o diagnóstico da endometriose, a laparoscopia está atualmente sendo utilizada sempre como tratamento e não mais como arma diagnóstica – isto se dá pela grande melhora dos exames de imagem que permitem alta sensibilidade e especificidade, além de tratar de um procedimento invasivo no qual a paciente é submetida à anestesia geral.
O tratamento mais adequado para cada paciente é definido a partir dos resultados diagnósticos. Critérios como o grau comprometimento dos órgãos reprodutores e o tempo de infertilidade, contribuem para determinar as chances de gravidez.
Para aliviar os sintomas característicos de endometriose, são prescritos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para dismenorreia e medicamentos hormonais que bloqueiem a menstruação.
No entanto, se a mulher deseja engravidar ou quando a endometriose infiltrativa profunda causa sintomas mais severos, pode ser indicado o tratamento cirúrgico, para remoção dos implantes, aderências pélvicas, e endometriomas, além da correção da anatomia uterina, quando for o caso.
A técnica utilizada é a videolaparoscopia cirúrgica, que prevê pequenas incisões de 0,5 a 1,0 cm. Em muitos casos diagnóstico e cirurgia são realizadas em um mesmo procedimento, a prática é chamada na medicina como see and treat ou ver e tratar.
Após a remoção muitas vezes é possível aumentar a chance de gravidez espontânea, no entanto, quando a endometriose infiltrativa profunda já causou maiores danos ou se não houver sucesso gestacional após a remoção dos implantes, ainda é possível engravidar pelo tratamento por fertilização in vitro (FIV).
Na FIV os ovários são estimulados e os folículos maduros coletados para posteriormente os óvulos serem extraídos em laboratório, contornando assim problemas de ovulação. Eles são ainda avaliados por um microscópio potente, possibilitando a escolha dos mais saudáveis para a fecundação.
Os espermatozoides também são capacitados por técnicas de preparo seminal e apenas os que possuem melhor motilidade (movimento) e morfologia (forma) são selecionados para fecundar o óvulo.
A fecundação ocorre em laboratório, geralmente por FIV com ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides): o espermatozoide é novamente avaliado individualmente em movimento e logo após injetado diretamente no citoplasma do óvulo. As tubas uterinas, portanto, não são necessárias para o processo, aumentando, dessa forma, as chances de mulheres com obstruções tubárias como consequência do tecido ectópico.
Mulheres com endometriose em estágios iniciais, por outro lado, podem realizar o tratamento com a utilização das técnicas de baixa complexidade: relação sexual programada (RSP) ou inseminação artificial (IA).
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