O útero é uma das estruturas mais centrais para o bom desempenho da fertilidade feminina, pois é em seu interior que transcorre todo o período gestacional, desde a implantação embrionária até momento do parto.
Este órgão, que está localizado no centro da cavidade pélvica, conectado aos ovários pelas tubas uterinas, é uma estrutura oca cujas paredes são compostas por três camadas principais: o perimétrio, miométrio e o endométrio, que reveste esta cavidade.
O funcionamento de cada uma das camadas uterinas é orquestrado pela ação dos hormônios sexuais, produzidos pelos ovários sob o estímulo das gonadotrofinas hipofisárias – LH (hormônio luteinizante) e FSH (hormônio folículo estimulante) – com destaque para o estrogênio e a progesterona.
Qualquer alteração na dinâmica hormonal do ciclo reprodutivo, pode provocar prejuízos da fertilidade das mulheres, tanto por resultar em falhas na ovulação, quando por provocar o crescimento de massa celulares em locais inadequados, afetando principalmente a receptividade endometrial.
A adenomiose é uma doença estrogênio-dependente, em que o crescimento de endométrio ectópico interfere na função uterina, e pode oferecer algumas dificuldades aos casais que estão tentando engravidar.
O objetivo deste texto é mostrar qual a relação entre a infertilidade e o quadro de adenomiose, aproveite a leitura!
Por ser um órgão oco, o funcionamento do útero pode ser compreendido pela análise das camadas que constituem a parede uterina, e a relação funcional que estabelecem entre si.
O perimétrio ou camada serosa, é o revestimento uterino que mantém contato com o peritônio e as demais estruturas da cavidade pélvica, funcionando como uma barreira de proteção e delimitando a estrutura anatômica deste órgão. Essa camada é composta por um tecido epitelial mais firme, potencializando a proteção do útero.
Logo abaixo da camada serosa, encontra-se o miométrio ou camada intermediária, composta principalmente por células da musculatura lisa, com alto potencial elástico e contrátil, importante para adequar o útero ao crescimento do bebê e auxiliar o trabalho de parto através das contrações.
Revestindo a cavidade uterina, observamos o endométrio, um tecido composto por células estromáticas e glandulares, que responde ativamente ação do estrogênio e da progesterona, em momentos diferentes do ciclo reprodutivo, para realizar o preparo endometrial.
O preparo endometrial é fundamental para que a gestação aconteça e transcorra sem maiores intercorrências. Para isso, os estímulos estrogênicos durante a fase proliferativa do ciclo reprodutivo induzem a multiplicação celular no endométrio, aumentando sua espessura e a vascularização dos tecidos.
Na fase secretora, a partir da produção de progesterona pelo corpo lúteo, este hormônio diminui a taxa de multiplicação celular do endométrio, promovendo a reorganização deste tecido e finalizando o processo de preparo endometrial.
Cada uma das camadas uterinas é delimitada por um tecido de transição, que forma uma área chamada zona juncional, onde é possível encontrar tecidos das duas camadas delimitadas por essa área relativamente misturados.
Quando a mulher apresenta adenomiose, a zona juncional entre o miométrio e o endométrio encontra-se aumentada, facilitando a infiltração de tecido endometrial no interior da camada intermediária do útero, onde passa a se desenvolver de forma ectópica.
A adenomiose é uma doença estrogênio-dependente, e por isso a ação deste hormônio provoca, não somente o crescimento das massas endometriais no miométrio, mas também uma reação inflamatória local, devido ao fato deste tecido ser ectópico.
O processo inflamatório pode desencadear, além dos sintomas dolorosos, alterações na contagem e na ação das células imunológicas, que resulta no aumento na concentração de prostaglandinas, que inibem a ação da progesterona e tornam a superfície do endométrio hipersensível.
Uma parcela das mulheres que desenvolve adenomiose pode ser assintomática, para a maior parte dos sinais típicos da doença, vindo a descobrir sua condição somente quando encontra dificuldades nas tentativas para engravidar, ou em consultas ginecológicas de rotina.
Nos casos sintomáticos, os principais sinais da adenomiose são:
Atualmente, ainda não é possível afirmar categoricamente que as mulheres com adenomiose são inférteis unicamente em decorrência deste quadro, contudo sabe-se que alterações endometriais e miometriais são os principais problemas uterinos envolvidos com quadros de infertilidade.
Também as alterações imunológicas locais, decorrentes do processo inflamatório desencadeado nos focos adenomióticos, elevam à concentração de histamina e prostaglandinas, que provocam edema e o aumento da temperatura nas paredes uterinas, prejudicando a implantação embrionária.
É necessário considerar também que as consequências da adenomiose podem ser potencializadas pela grande possibilidade da ocorrência de outras doenças estrogênio-dependentes simultaneamente, como miomas uterinos, pólipos endometriais e a endometriose, o que aumenta consideravelmente as chances para problemas relacionados à função reprodutiva.
Por tratar-se do aparecimento de tecido endometrial ectópico, durante algum tempo a adenomiose foi considerado uma forma de endometriose – em que o tecido endometrial passa a se desenvolver aderido a diversas estruturas da cavidade pélvica, incluindo as tubas uterinas, os ovários e o peritônio.
Entretanto, atualmente essas doenças são consideradas formas independentes de acometimento uterino, com origens fisiológicas distintas e sintomatologia específica.
O tratamento para adenomiose deve levar em consideração que a mulher tem planos de engravidar a curto prazo ou se não deseja ter filhos.
Para os casos assintomáticos ou leves, e quando a mulher não tem na maternidade parte do seu planejamento familiar, os sintomas podem ser controlados pela administração de contraceptivos, que diminuem a menstruação dolorosa e o fluxo menstrual.
No entanto, para mulher que quer engravidar a retirada dos focos adenomióticos pode melhorar as taxas de implantação embrionária e as chances de uma gestação sem grandes intercorrências, mas deve ser feito apenas quando a adenomiose focal e forma nódulos (adenomiomas).
Nos casos de adenomiose difusa, o tratamento invasivo tem como objetivo boicotar a irrigação sanguínea dos focos adenomióticos, o que pode prejudicar a receptividade endometrial e consequentemente a fertilidade – por isso para esses casos o recomendado é recorrer às técnicas de reprodução assistida.
Como um dos aspectos mais prejudicados pela adenomiose é a receptividade endometrial, a FIV (fertilização in vitro) é a técnica mais indicada para realização da fecundação e um preparo endometrial de forma controlada, e por isso mais cuidadosa.
A possibilidade de congelar todos os embriões após a fecundação – técnica denominada freeze-all –, abre espaço para que o preparo endometrial seja realizado de forma adequada, e monitorado cuidadosamente para determinar o momento mais favorável para a transferência embrionária.
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